Что такое перфорация зуба
Перфорация — отверстие в стенке корня или дне полости зуба, через которое внутренняя часть зуба сообщается с окружающими тканями. Оно может располагаться в коронковой части, в области разделения корней многокорневого зуба или на разной глубине корня. В отличие от обычного отверстия на верхушке корня такое сообщение возникает в месте, где его быть не должно.
Через дефект в окружающие ткани могут попадать бактерии и продукты их жизнедеятельности. Поэтому при лечении важно определить расположение отверстия, очистить доступную область и восстановить барьер между полостью зуба и периодонтом. Прогноз зависит не только от наличия перфорации, но и от её размеров, положения, давности и состояния зуба.
Как проявляется перфорация
Если дефект образуется во время лечения, врач может заметить неожиданное кровотечение, изменение направления инструмента или другие признаки сообщения с окружающими тканями. При действующей анестезии боль не обязательно ощущается. Кровотечение само по себе также не доказывает перфорацию: его источник уточняют при осмотре и дополнительных исследованиях.
Давно существующий дефект способен не вызывать заметных ощущений. Иногда появляется боль при накусывании, припухлость десны или свищевой ход. Эти признаки встречаются и при других заболеваниях, поэтому установить причину по жалобам невозможно. Воспалительные изменения могут обнаружиться на снимке при повторном лечении зуба.
Почему возникает отверстие
Отверстие бывает связано и с разрушением тканей при глубоком кариесе, травме или резорбции корня. При резорбции собственные ткани зуба постепенно утрачиваются, и в некоторых случаях дефект достигает наружной поверхности. Причину определяют по истории зуба, клинической картине и снимкам, поскольку от неё зависит дальнейшее лечение.
Виды и значение расположения
Свежей называют перфорацию, обнаруженную сразу после образования; ранее возникшую могут выявить спустя время. Давность важна, поскольку через открытый дефект в окружающие ткани могут проникать бактерии. Раннее обнаружение и закрытие позволяют уменьшить время контакта тканей с инфекцией.
Перфорация дна полости многокорневого зуба находится в области между корнями. Корневая может располагаться у шейки, в средней части или ближе к верхушке. Дефект около десневого края сложнее изолировать от бактерий полости рта, особенно если он связан с глубоким карманом. Важны также размер отверстия и возможность получить к нему доступ.
Как устанавливают диагноз
Стоматолог выясняет, когда и как лечили зуб, какие симптомы появились и были ли травма или длительное воспаление. При осмотре оценивают коронку и реставрацию, состояние десны, свищевые ходы и глубину карманов вокруг зуба. Микроскоп или другое оптическое увеличение помогают увидеть вход в дефект и отличить его от устья канала.
Во время лечения информация о расположении инструмента, кровотечении и показаниях апекслокатора помогает заподозрить сообщение с тканями. Результаты сопоставляют с анатомией зуба и рентгеновским исследованием. Ни один отдельный признак не заменяет всей оценки: например, кровь может появляться из разных участков.
Прицельный снимок помогает оценить корни, пломбировочный материал и изменения кости. При сложном расположении дефекта или неясной картине может потребоваться конусно-лучевая компьютерная томография, позволяющая рассмотреть участок в нескольких плоскостях. Исследование выбирают по конкретной задаче и используют вместе с осмотром.
Перфорацию отличают от вертикального перелома корня, резорбции, повреждения десны и очага у верхушки. При переломе тактика и прогноз могут существенно отличаться. Врач оценивает, где начинается дефект, сообщается ли он с каналом и сколько здоровых тканей осталось для восстановления.
Лечение перфорации
Закрытие изнутри зуба
Если к отверстию можно безопасно добраться через полость зуба, врач изолирует рабочее поле, очищает дефект и контролирует кровотечение. Затем отверстие закрывают материалом, который обеспечивает барьер и подходит для контакта с окружающими тканями. Часто применяют материалы на основе силиката кальция, включая МТА; конкретный материал выбирают по расположению дефекта и условиям работы.
При обнаружении дефекта во время первичного лечения его могут закрыть в ходе того же вмешательства. При старой перфорации дополнительно оценивают инфекцию, состояние прежней пломбы и каналов. Иногда лечение распределяют на несколько посещений, чтобы обработать каналы и обеспечить герметичное временное закрытие.
Одновременно решают задачу лечения корневых каналов: наличие перфорации не устраняет исходный пульпит или периодонтит. После закрытия дефекта канал очищают и пломбируют по показаниям, а коронку восстанавливают так, чтобы ограничить повторное проникновение бактерий.
Хирургический доступ и удаление
Если добраться до отверстия изнутри невозможно, в отдельных случаях рассматривают доступ через десну и окружающую кость. Хирургический подход позволяет обработать и закрыть дефект снаружи, но применимость зависит от его расположения, объёма воспаления и состояния оставшихся тканей.
Сохранить зуб возможно не во всех ситуациях. При очень большом дефекте, вертикальном переломе, выраженной потере поддерживающей кости или невозможности надёжно восстановить коронку прогноз может быть неблагоприятным. Решение об удалении принимают после оценки всех этих факторов и доступных вариантов восстановления.
От чего зависит возможность сохранения зуба
Небольшое отверстие, которое хорошо видно и можно изолировать от слюны, обычно проще закрыть, чем обширный дефект с разрушением окружающих тканей. Врач оценивает не только отверстие, но и весь зуб: длину и форму корней, состояние десневого прикрепления, доступность канала и объём сохранённой коронки.
Если перфорация находится у десневого края, микробы могут поступать к ней со стороны десневой борозды. Наличие глубокого узкого кармана требует внимательной оценки, поскольку похожая картина встречается и при трещине корня. Иногда прогноз удаётся уточнить только после удаления старой реставрации и непосредственного осмотра участка.
При восстановлении многокорневого зуба отдельно оценивают каждый корень. Повреждение одного из них не всегда определяет состояние остальных, но сохранённые ткани должны выдерживать будущую нагрузку. План может включать эндодонтическое лечение и последующее восстановление коронки, а при показаниях — консультацию стоматолога-хирурга или ортопеда.
Результат зависит и от герметичности окончательной реставрации. Если пломба выпадает или разрушается стенка коронки, внутренняя часть зуба вновь контактирует с бактериями полости рта. Поэтому после закрытия дефекта и лечения каналов постоянное восстановление является важной частью общего плана.
Как оценивают результат
После лечения наблюдают за жалобами, состоянием десны и восстановлением тканей на снимках. Уменьшение боли и закрытие свищевого хода являются полезными признаками, однако состояние кости меняется постепенно. Для сравнения контрольное исследование оценивают относительно исходного, учитывая время после вмешательства.
Если после лечения появляется или усиливается боль при накусывании, сохраняется отделяемое либо нарушается временная пломба, стоматолог повторно проверяет зуб. Причиной дискомфорта могут быть и другие обстоятельства, например завышенный контакт реставрации, поэтому решение зависит от результатов осмотра.
Профилактика
При эндодонтическом лечении риск помогают уменьшить изучение снимков, понимание анатомии, хороший обзор рабочего поля, изоляция и контроль направления инструментов. При сложной анатомии дополнительные методы визуализации выбирают по показаниям. Для пациента важны своевременное восстановление разрушенного зуба и сохранность временной пломбы между посещениями.
Если ранее леченный зуб начал беспокоить или на десне возникло повторяющееся отверстие, осмотр и сравнение снимков помогают найти причину. Домашние полоскания не закрывают отверстие в стенке корня и не заменяют герметичного восстановления.
