Что такое актиномикоз слюнных желёз
Актиномикоз слюнных желёз — редкая бактериальная инфекция, при которой в тканях железы и вокруг неё развивается длительное воспаление. Оно может проявляться плотным инфильтратом, участками нагноения и свищевыми ходами. Иногда процесс начинается в соседних тканях челюстно-лицевой области и распространяется на железу; первичное изолированное поражение железы встречается редко.
Возбудители принадлежат к роду Actinomyces. Несмотря на историческое название «лучистые грибки», это бактерии. Они могут присутствовать в полости рта у здорового человека и обычно не вызывают заболевания, пока слизистый барьер сохраняется. Нахождение таких бактерий во рту само по себе не равнозначно диагнозу актиномикоза.
Как проявляется поражение железы
При вовлечении околоушной железы появляется уплотнение перед ухом или у угла нижней челюсти. При поражении поднижнечелюстной железы изменения определяются под нижней челюстью. Очаг может медленно увеличиваться и долго оставаться малоболезненным. Иногда отмечают ощущение распирания, местную болезненность или сухость во рту.
Уплотнение способно со временем размягчаться, когда внутри формируется участок нагноения. Может образоваться свищ — канал, через который отделяемое выходит на кожу или слизистую. В гное иногда заметны мелкие желтоватые включения, называемые друзами. Их обнаружение помогает исследованию, однако по внешнему виду отделяемого диагноз не устанавливают.
Проявления зависят от расположения и глубины очага. Отсутствие свища в начале болезни не исключает инфекцию. Сходное плотное образование бывает при других воспалительных состояниях и опухолях, поэтому важно оценить динамику и результаты исследований вместе.
Причины и механизм
Инфекция нередко развивается вместе с другими бактериями. В тканях формируется длительный воспалительный инфильтрат, который может уплотняться и распространяться на соседние структуры. У части пациентов возникают полости с гноем и свищи. Не каждое воспаление слюнной железы вызвано актиномицетами: распространённые бактериальные сиаладениты имеют других возбудителей и обычно требуют иного подхода.
Застой слюны и бактериальная инфекция могут существовать одновременно, но они не взаимозаменяемы. Камень объясняет нарушение оттока; определить, какие микроорганизмы участвуют в глубоком воспалении, позволяет исследование материала. Если камень найден случайно, его значение оценивают вместе с расположением очага и симптомами.
Варианты течения
При первичном поражении изменения формируются в самой слюнной железе; при вторичном инфекция распространяется на неё из соседнего очага челюстно-лицевой области. Установить исходный участок бывает сложно, особенно если воспаление существует длительно. Для лечения важно выявить все вовлечённые ткани и возможный источник инфекции, в том числе больной зуб или препятствие в протоке.
Течение чаще хроническое. Плотный очаг может сохраняться в течение продолжительного времени, затем появляться гнойное отделяемое и периоды частичного улучшения. Внутри одной области могут сочетаться плотные воспалённые ткани и отдельные полости. Размер припухлости снаружи не всегда отражает глубину процесса.
Диагностика
Челюстно-лицевой хирург выясняет, как давно возникло уплотнение, увеличивалось ли оно, появлялось ли отделяемое и проводилось ли лечение антибиотиками. При осмотре оценивают железу, окружающие ткани, кожу, состояние зубов и слизистой, наличие свищей и характер секрета из протока. Эти сведения помогают выбрать место получения материала и обследовать возможный соседний очаг.
Исследование материала
Для подтверждения инфекции стремятся получить материал непосредственно из очага: ткань или содержимое глубокой полости. Его могут исследовать под микроскопом, направить на гистологию и бактериологический посев. Выбор метода зависит от расположения образования и того, доступна ли полость. Материал из глубокого очага обычно информативнее поверхностного мазка, который может содержать обычную микрофлору рта или кожи.
Актиномицетам нужны специальные условия для роста, поэтому лабораторию важно заранее информировать о предполагаемом диагнозе. Ранее принятые антибиотики и особенности транспортировки способны повлиять на результат. Отрицательный посев не всегда исключает актиномикоз: врач сопоставляет его с микроскопией, гистологией и клиническими данными. Обнаружение бактерий без признаков проникновения в ткани также оценивают осторожно, поскольку они могут присутствовать в нормальной микрофлоре.
Друзы представляют собой скопления микроорганизмов в воспалительном материале. Они помогают заподозрить заболевание, но сходные структуры могут встречаться и при других инфекциях. Поэтому лабораторное заключение рассматривают вместе с результатами посева и морфологического исследования.
До исследования врач уточняет, какие препараты уже применялись и когда их начали. Эта информация помогает лаборатории и специалисту правильно интерпретировать отрицательный результат. Самостоятельно прекращать назначенный антибиотик ради анализа не следует: порядок забора материала и лечения определяют в зависимости от состояния и доступности очага.
Гистологическое исследование показывает реакцию окружающей ткани и может помочь в различении инфекции и опухоли. При этом образец должен быть достаточным и полученным из подходящего участка. Иногда результаты одного анализа не дают окончательного ответа, поэтому требуется повторный забор или дополнительные методы исследования.
УЗИ и другие методы
УЗИ помогает определить, относится ли образование к железе, есть ли жидкостная полость и как выглядят окружающие ткани. Исследование также позволяет искать нарушение оттока и некоторые камни. При глубоком расположении очага или необходимости уточнить распространённость могут использовать КТ либо МРТ. Снимки показывают расположение изменений, но сами по себе не определяют конкретный вид бактерии.
Отличия от других состояний
Актиномикоз может напоминать обычный гнойный сиаладенит, слюннокаменную болезнь, кисту, увеличенный лимфатический узел или опухоль. При камне часто бывает связь припухлости с едой, а при остром бактериальном воспалении боль и отёк нередко нарастают быстрее. Однако эти признаки не универсальны. Плотный узел может потребовать пункции или биопсии, чтобы исследовать клетки и ткань и исключить новообразование.
Лечение
Основу лечения подтверждённого актиномикоза составляет антибактериальная терапия, направленная на возбудителя. Часто используют препараты пенициллинового ряда; при аллергии и других ограничениях подбирают альтернативу. Выбор зависит от клинической картины, результатов исследований и переносимости. Лечение может быть длительным, поскольку инфекция затрагивает плотные и глубоко расположенные ткани; его продолжительность определяют по распространённости процесса и ответу на терапию.
Если образовался абсцесс, хирург обеспечивает отток гноя. При свищах, нежизнеспособных тканях или сохраняющемся очаге может потребоваться дополнительное хирургическое лечение. Объём вмешательства зависит от расположения и степени распространения изменений. Задача состоит в устранении очага и сохранении окружающих структур, в том числе лицевого нерва при поражении околоушной области.
Одновременно устраняют поддерживающие факторы, если они выявлены: лечат источник инфекции зубов или решают вопрос о восстановлении проходимости протока. Одного закрытия свищевого отверстия недостаточно, чтобы судить об исчезновении глубокой инфекции. На контрольных осмотрах оценивают уменьшение уплотнения, отделяемого и при необходимости повторяют визуализацию.
Контроль во время лечения
Изменения оценивают по самочувствию, размерам уплотнения, состоянию кожи и слизистой, наличию отделяемого. При необходимости контрольное УЗИ помогает оценить сохраняющуюся полость. Если ожидаемой динамики нет, врач пересматривает доступность дренирования, результаты исследования ткани, сопутствующую флору и возможную другую причину уплотнения.
Длительность лечения не определяется только видом бактерии: имеют значение распространённость инфекции, проведённая операция, наличие сопутствующих заболеваний и переносимость антибиотика. Лекарства могут вызывать нежелательные реакции или взаимодействовать с другими препаратами, поэтому их изменения и досрочное прекращение обсуждают с лечащей командой.
После стихания острого воспаления оценивают функцию железы и восстанавливают привычную гигиену с учётом состояния раны. Если в протоке остаётся препятствие, вопрос о его устранении решают отдельно. Контроль помогает отличить остаточное рубцовое уплотнение от сохраняющегося активного очага.
Течение и профилактика
При подобранном лечении воспаление постепенно уменьшается, но плотные ткани могут восстанавливаться медленно. При неполном устранении инфекции или сохраняющемся источнике возможно повторное воспаление. Срок наблюдения зависит от глубины очага, проведённого вмешательства и динамики.
Для снижения риска инфекций челюстно-лицевой области поддерживают регулярную гигиену рта и лечат заболевания зубов и дёсен. Если железа неоднократно набухает при еде, исследуют проток и возможный камень. Нельзя надёжно предупредить актиномикоз удалением всех актиномицетов из полости рта: они могут быть частью её обычной микрофлоры. Не следует самостоятельно вскрывать или выдавливать уплотнение, поскольку это не устраняет глубокий очаг.
