Что такое остеонекроз челюсти
Остеонекрозом называют гибель участка костной ткани. Челюстная кость расположена близко к зубам и слизистой оболочке, поэтому при нарушении её восстановления повреждённый участок иногда обнажается в полости рта или сообщается с ней через свищ. В него могут попадать бактерии, поддерживающие воспаление.
Остеонекроз имеет разные причины. Одни случаи связаны с лекарствами, влияющими на обновление кости, другие — с лучевой терапией области головы и шеи. История лечения и положение поражённого участка помогают хирургу выбрать обследование и тактику. Лечение может потребовать участия челюстно-лицевого хирурга и врача, который ведёт основное заболевание.
Как проявляется
Человек может заметить незаживающий участок слизистой или лунку после удаления зуба, болезненность десны, обнажённую плотную поверхность кости. Возможны припухлость, неприятный привкус, выделение из свища, подвижность соседних зубов. Иногда участок обнаруживают при осмотре до появления боли.
Неспецифические ощущения — например, боль в челюсти или изменение чувствительности — могут возникать и при других стоматологических заболеваниях. Они сами по себе не доказывают остеонекроз. Врач оценивает состояние слизистой, зубов и кости вместе с анамнезом и результатами визуализации.
Причины и факторы риска
Лекарственная форма
На вероятность осложнения влияют местное воспаление, заболевания пародонта, травма слизистой съёмным протезом и операции, затрагивающие кость. Остеонекроз может возникнуть и без очевидной предшествующей операции. Самостоятельно отменять или откладывать лекарство нельзя: его польза для лечения основного заболевания существенна, а изменение схемы решает назначивший врач вместе со стоматологом или челюстно-лицевым хирургом.
Лучевая форма и другие причины
Остеорадионекроз развивается в зоне ранее проведённого облучения. Лучевая терапия может изменить кровоснабжение и способность кости и слизистой к восстановлению; последствия иногда проявляются спустя длительное время. Риск определяется полем и дозой облучения, состоянием зубов и тканей, а также последующими вмешательствами.
Некроз может сопровождать инфекционное поражение кости или травму. Эти ситуации требуют отдельной оценки: одонтогенный остеомиелит описывает воспалительный процесс в кости, а слово «остеонекроз» — наличие нежизнеспособной костной ткани. Воспаление и некроз способны сочетаться.
Формы и течение
Лекарственно-связанный процесс оценивают с учётом наличия обнажённой кости или свища, боли, инфекции и распространённости изменений. При некоторых формах открытого участка сначала не видно, а симптомы и снимки требуют наблюдения и исключения других причин. Классификация помогает врачу выбрать лечение и оценить его результаты.
В ранних или ограниченных случаях жалобы могут быть минимальными. Присоединение инфекции проявляется болью, воспалением слизистой и отделяемым. При более обширном поражении нарушаются жевание и заживление, а кость может терять прочность. Выраженность симптомов и размер очага не всегда совпадают, поэтому состояние оценивают в динамике.
Диагностика
Хирург уточняет, какие лекарства пациент принимает сейчас и принимал ранее, по какому поводу и как долго, было ли облучение головы и шеи, когда выполнено удаление зуба или другая операция. Полезны список препаратов и выписки с датами лечения. При осмотре определяют состояние слизистой, размер обнажённого участка, наличие свища и признаков инфекции, состояние зубов и протезов.
Панорамная рентгенография и компьютерная томография помогают оценить структуру и распространённость изменений кости, положение соседних корней, наличие отделившихся фрагментов и связь с пазухой. Метод выбирают по клинической задаче. Нормальный снимок на раннем этапе не всегда исключает процесс, а изменения на изображении рассматривают вместе с осмотром.
Отличить остеонекроз необходимо от воспаления у корня, заболевания пародонта, остеомиелита и других поражений кости. При онкологическом анамнезе врач также учитывает возможность опухолевого поражения. Биопсию не выполняют автоматически каждому пациенту: вопрос решают, когда необходимо уточнить диагноз, учитывая возможную травму тканей.
Что помогает выяснить причину
Для лекарственно-связанной формы особенно важно название препарата, путь введения, продолжительность лечения и наличие в прошлом облучения челюстей. Препараты одной группы назначают по разным схемам при остеопорозе и онкологических заболеваниях, поэтому оценка риска не может строиться только на слове «бисфосфонат».
Врач уточняет, как долго существует открытый участок и чем сопровождалось его появление. В диагностических критериях лекарственного остеонекроза используют длительно сохраняющуюся обнажённую кость либо свищ с доступной при осмотре костью в сочетании с лекарственным анамнезом. При этом предшествующее облучение учитывают отдельно, поскольку оно указывает на другую возможную причину.
Как лечат
Лечение зависит от причины, размера очага, боли и наличия инфекции. При небольшом стабильном участке могут применять бережный местный уход и наблюдение; врач контролирует состояние слизистой, устраняет травму протезом и лечит сопутствующие заболевания зубов. При болезненности и признаках инфекции дополнительно используют назначенную врачом лекарственную терапию.
Когда очаг не заживает, вызывает симптомы или распространяется, челюстно-лицевой хирург рассматривает удаление нежизнеспособной ткани. Объём операции определяется границами поражения и состоянием окружающей кости. После удаления обширного участка иногда требуется восстановление дефекта. Современные подходы могут включать хирургическое лечение на разных стадиях, поэтому решение не сводится к одному методу для всех пациентов.
Вопрос о продолжении или изменении антирезорбтивной терапии решают совместно с назначившим специалистом. Прерывание лечения имеет собственные последствия, которые зависят от препарата и основного заболевания; заранее установленной универсальной паузы для всех пациентов нет.
Наблюдение и уход
На контрольных осмотрах врач оценивает слизистую, боль, отделяемое и состояние соседних зубов, а снимки назначает по показаниям. Восстановление может занимать длительное время и зависит от причины, размера поражения и общего состояния. Острые края протеза и других конструкций корректируют, чтобы не травмировать слизистую.
Бережная ежедневная чистка помогает уменьшать количество зубного налёта. При этом не следует самостоятельно удалять обнажённую ткань или травмировать незаживающий участок. Подход к местным средствам и уходу за раной зависит от осмотра и проведённого лечения.
Зачем согласовывать лечение
Челюстно-лицевой хирург оценивает очаг и необходимость вмешательства, а онколог, эндокринолог или другой назначивший специалист — пользу и риски основной терапии. Совместный план учитывает срочность стоматологического лечения, общее состояние и особенности конкретного препарата. При активной инфекции откладывать решение о помощи только из-за страха вмешательства также нельзя: сохраняющийся очаг может ухудшать состояние тканей.
Если протез натирает слизистую, коррекция уменьшает повторную травму, но сама по себе не устраняет уже сформировавшийся некроз. После операции или при консервативном наблюдении дальнейшие визиты определяются по заживлению и симптомам, а не по единому сроку для всех пациентов.
Профилактика
Перед планируемым началом антирезорбтивного лечения или облучения области головы и шеи стоматолог оценивает зубы, дёсны и состояние протезов. Если позволяет срок начала основной терапии, устраняют активные очаги инфекции и проводят необходимые вмешательства с учётом времени заживления. План согласуют с лечащим специалистом.
Во время лечения важны регулярная гигиена и наблюдение, лечение воспаления дёсен и своевременная коррекция травмирующих протезов. Если удаление зуба или другая операция всё же необходимы, стоматологу сообщают название препарата, срок лечения и перенесённую лучевую терапию: это помогает оценить риск и выбрать условия вмешательства.
