Что такое одонтогенная инфекция
Одонтогенной называют инфекцию, исходящую из зуба или окружающих его тканей. Это общее название группы состояний: воспаление может оставаться в области корня или распространяться на надкостницу, кость челюсти и соседние мягкие ткани. Расположение очага и распространённость процесса определяют диагноз и объём помощи.
Зуб состоит из твёрдых тканей и расположенной внутри пульпы. Когда бактерии через глубокий кариозный дефект или трещину попадают в пульпу, воспаление может перейти через верхушку корня в окружающую кость. Другим источником бывает глубокий пародонтальный карман или воспаление тканей вокруг прорезывающегося зуба.
Признаки
В начале человек может ощущать боль в определённом зубе, особенно при накусывании, и болезненность десны. При распространении воспаления появляются припухлость десны или щеки, асимметрия лица, затруднение жевания и открывания рта. Иногда из свища выделяется гной, а боль временно уменьшается после появления оттока.
Повышение температуры и слабость сопровождают не каждый очаг. Хроническое воспаление у корня способно протекать почти без симптомов и обнаруживаться при исследовании по другому поводу. Отсутствие боли не позволяет судить, что очаг полностью исчез.
Причины и распространение
Острое течение проявляется более заметной болью и отёком; хроническое иногда сопровождается свищом или периодическими обострениями. Поднадкостничное воспаление называют периоститом, ограниченное скопление гноя в мягких тканях — абсцессом. При разлитом поражении клетчатки говорят о флегмоне. Это разные клинические ситуации, а не обязательные последовательные стадии у каждого человека.
Где может находиться очаг
При поражении пульпы инфекция проходит по корневому каналу и выходит в ткани у верхушки корня. Такой периапикальный очаг может возникнуть и около ранее леченного зуба, если в сложной системе каналов сохраняются бактерии или нарушилась герметичность восстановления. Внешне коронка иногда выглядит сохранной, поэтому диагностика не ограничивается поиском видимой кариозной полости.
Пародонтальный источник расположен в тканях, удерживающих зуб. Глубокий карман между десной и корнем может содержать бактерии и гной. При ограничении оттока образуется болезненная припухлость. Чтобы различить пародонтальный и периапикальный очаг, врач исследует глубину карманов, реакцию пульпы, состояние корня и кости на снимке. Иногда оба механизма сочетаются.
При неполном прорезывании зуба под нависающей десной могут задерживаться остатки пищи и бактерии. Воспаление этой ткани называют перикоронитом. Его лечение зависит от степени прорезывания, возможности очистки области и распространённости воспаления; решение о сохранении или удалении зуба принимают после осмотра и оценки снимка.
Как находят источник
Стоматолог выясняет, когда появились симптомы, какие зубы лечили или удаляли, осматривает слизистую и зубы, оценивает отёк и открывание рта. Постукивание по зубу, проверка реакции пульпы и осмотр пародонта помогают сопоставить жалобы с возможным очагом. Врач также проверяет соседние зубы: боль иногда ощущается на расстоянии от источника.
Прицельная рентгенография показывает состояние области корня; панорамный снимок или компьютерную томографию используют, когда нужно оценить более обширную зону и распространение процесса. Раннее воспаление не всегда сразу заметно на снимке, поэтому изображение рассматривают вместе с результатами осмотра. При глубоком отёке для уточнения расположения скопления жидкости может понадобиться УЗИ или КТ.
В зависимости от картины врач отличает зубной источник от воспаления слюнной железы, лимфоузла или околоносовой пазухи. Анализы крови и исследование отделяемого применяют по показаниям, особенно при распространённом процессе и стационарном лечении.
Что показывает обследование
Болезненность при накусывании помогает выявить перегрузку или воспаление тканей вокруг корня, но встречается и при трещине зуба. Проверка реакции на холод или другие раздражители помогает оценить состояние пульпы; её результат также не рассматривают отдельно от осмотра и рентгенографии. При наличии пломбы, коронки или старого лечения врач оценивает их состояние и доступность каналов.
При наружном осмотре значение имеют границы и плотность припухлости, состояние кожи, движения нижней челюсти и способность глотать. Поверхностное скопление гноя бывает заметно при осмотре, тогда как глубокий очаг может проявляться преимущественно нарушением функции. Метод визуализации выбирают так, чтобы увидеть предполагаемый участок и спланировать доступ для лечения.
У человека с сахарным диабетом, ослабленной иммунной защитой или другими сопутствующими заболеваниями врач учитывает общее состояние при выборе места и объёма помощи. Эти обстоятельства не определяют диагноз сами по себе, но влияют на наблюдение и лечение.
Лечение
Главная задача — устранить источник и обеспечить отток из гнойного очага. Если зуб подлежит восстановлению, стоматолог может очистить и обработать корневые каналы; при невозможности сохранить его рассматривают удаление. Наличие абсцесса обычно требует вскрытия и дренирования. Тактика зависит от формы воспаления, состояния зуба и окружающих тканей.
Антибиотики применяют по показаниям с учётом распространённости инфекции и общего состояния. Они не заменяют лечение причинного зуба и дренирование сформировавшегося гнойного очага. При распространённом воспалении с ограничением открывания рта или затруднением глотания челюстно-лицевой хирург оценивает распространение инфекции и состояние дыхательных путей. Лечение флегмоны начинают без откладывания в стационаре: там обеспечивают дренирование очагов и наблюдают за глотанием и дыханием.
Лечение зубного очага и мягких тканей
При эндодонтическом лечении стоматолог создаёт доступ к каналам, очищает и обрабатывает их, затем заполняет и восстанавливает коронковую часть. При повторном лечении необходимо оценить старый пломбировочный материал и анатомию каналов. Восстановить зуб возможно при достаточном объёме сохранившихся тканей и приемлемом состоянии корня и пародонта.
Если в мягких тканях сформировалась полость с гноем, хирург выбирает доступ с учётом её расположения, вскрывает очаг и обеспечивает дренирование. Освобождение полости уменьшает давление и позволяет наблюдать за заживлением. В некоторых случаях нужен повторный осмотр и обработка раны. Самостоятельно прокалывать припухлость нельзя: это не устраняет зубной источник и может травмировать ткани.
При флегмоне воспаление распространяется по клетчаточным пространствам, поэтому объём операции и необходимость обследования определяются в условиях челюстно-лицевого стационара. Там же оценивают общее состояние и проводят лекарственную поддержку. Решение об антибиотиках зависит от распространения инфекции, температуры, сопутствующих заболеваний и результатов лечения очага.
Когда рассматривают удаление
Удаление причинного зуба может быть необходимо, если корень разрушен, зуб нельзя восстановить или создать надёжный отток через канал. При распространённом воспалении решение также учитывает срочность устранения очага. Удаление планируют вместе с лечением окружающих тканей: если сформировался абсцесс, одной экстракции может оказаться недостаточно для полноценного дренирования.
При лечении нескольких очагов врач определяет, какой из них связан с текущим воспалением, и затем составляет последовательность санации остальных зубов. Контроль помогает оценить восстановление тканей и выбрать время для замещения удалённого зуба, если оно необходимо.
Течение и профилактика
После устранения источника врач оценивает уменьшение отёка, восстановление функции и заживление. Если симптомы сохраняются или усиливаются, пересматривают наличие оттока и возможное распространение процесса. При хроническом воспалении вокруг корня восстановление костной ткани оценивают в динамике, при необходимости по контрольному снимку.
После вмешательства уход за раной и сроки повторного осмотра определяют по проведённой процедуре. Обезболивание может уменьшить ощущения, но не показывает, устранён ли источник. Если после лечения нарастает отёк или становится труднее открывать рот и глотать, необходим повторный осмотр в тот же день: врач проверит состояние раны и распространённость воспаления.
Ежедневная гигиена, лечение кариеса и заболеваний дёсен, а также контроль ранее леченных зубов помогают предупреждать появление и сохранение очагов. Повторяющееся выделение из свища требует поиска причины, даже если боль уже прошла.
