Что такое остеомиелит челюсти
Остеомиелит — воспалительное поражение кости и её костномозговых пространств. В челюсти оно нередко возникает при распространении инфекции из зуба или окружающих его тканей; такой вариант называют одонтогенным. Воспаление может затронуть надкостницу и соседние мягкие ткани, а его распространённость бывает различной.
При нарушении кровоснабжения часть костной ткани может погибнуть. Отделившийся участок нежизнеспособной кости называют секвестром. Он может поддерживать длительное воспаление и выделение через свищ. Секвестр формируется не у каждого пациента и не обязательно виден на раннем снимке.
Признаки
При остром одонтогенном процессе боль нередко начинается в области одного зуба, затем распространяется на соседние зубы и участок челюсти. Возможны отёк десны и лица, болезненность при накусывании, повышение температуры и слабость. Некоторые зубы в зоне воспаления становятся подвижными; открывание рта может ограничиваться, если вовлечены близлежащие мышцы.
При поражении нижней челюсти иногда изменяется чувствительность нижней губы и подбородка на стороне воспаления. При хроническом течении общие проявления могут быть менее заметны, но сохраняются припухлость, периодические обострения и свищевые ходы с отделяемым. Изменение симптомов после выхода гноя не доказывает, что костный очаг зажил.
Причины и формы
Остеомиелит может возникать и после повреждения челюсти, когда инфекция попадает в область перелома или раны, либо при заносе инфекции с кровотоком. Причина важна для выбора обследования и лечения. Состояние кровоснабжения, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания могут влиять на течение и заживление.
Различают острое, подострое и хроническое течение. В острой фазе чаще выражены боль и признаки общего воспаления. При переходе в подострую фазу состояние может улучшаться, особенно после создания оттока, хотя костное поражение ещё сохраняется. Хронический процесс может сопровождаться свищами, секвестрами и повторными обострениями.
Воспаление кости и остеонекроз
Остеонекроз обозначает гибель участка кости; его причины включают нарушение кровоснабжения, лучевое воздействие и действие некоторых лекарств. Инфекция может присоединяться к некротической ткани. При выяснении природы поражения хирург учитывает перенесённое облучение, противоопухолевое лечение и приём антирезорбтивных препаратов: эти сведения влияют на диагностику и план помощи.
Как устанавливают диагноз
Челюстно-лицевой хирург уточняет последовательность появления боли и отёка, наличие больных зубов, травм и предыдущих операций. При осмотре оценивают распространённость припухлости, слизистую, подвижность зубов, состояние десны, открывание рта и чувствительность в зоне поражения. Стоматологическое обследование помогает выявить первичный очаг.
Прицельные и панорамные снимки показывают состояние зубов и участков челюсти. На ранней стадии изменения собственно кости могут ещё не определяться обычной рентгенографией, поэтому отсутствие явной костной деструкции не исключает воспаления. Компьютерная томография помогает оценить границы поражения, разрушение кости и возможные секвестры; вид исследования выбирают по клинической задаче.
Анализы крови помогают оценить выраженность воспаления и динамику лечения. Отделяемое или материал из очага могут направить на микробиологическое исследование, чтобы уточнить возбудителей и чувствительность к препаратам. При затяжном или нетипичном процессе может понадобиться исследование ткани, чтобы исключить другие заболевания кости.
Чем отличается от периостита
При периостите воспаление преимущественно распространяется на надкостницу в ограниченной области, а остеомиелит затрагивает костную ткань шире. Оба состояния могут сопровождаться болью и отёком, а также существовать вместе. Врач сопоставляет локализацию, состояние нескольких соседних зубов, общее состояние и данные снимков, чтобы определить распространённость процесса.
Другие заболевания челюсти тоже способны вызывать костное утолщение или разрушение. Если динамика нетипична, хирург пересматривает диагноз и направляет на дополнительные исследования. По одному изображению без осмотра нельзя надёжно установить причину изменений.
Что показывает визуализация
Компьютерная томография позволяет послойно изучить костные стенки и отношение изменённого участка к корням зубов и нижнечелюстному каналу. При хроническом процессе хирург ищет участки разрежения, уплотнения и возможную границу нежизнеспособной кости. Состояние мягких тканей и необходимость исследований с контрастированием оценивают отдельно по показаниям.
Одного описания снимка недостаточно для выбора операции: значение имеют данные осмотра, длительность симптомов, предыдущие вмешательства и результаты лечения. Если изображения уже выполнялись ранее, их сравнение помогает понять, распространяется ли очаг или изменения постепенно восстанавливаются.
Лечение
При одонтогенном остеомиелите лечение проводят в условиях челюстно-лицевого стационара. Врач устраняет источник инфекции, обеспечивает отток из гнойных очагов и назначает необходимую медикаментозную терапию. Нередко причинный зуб удаляют, если он поддерживает инфекцию и его сохранение не обеспечивает надёжного устранения очага.
При наличии поднадкостничного абсцесса или поражения мягких тканей выполняют вскрытие и дренирование. Хирургический доступ и объём обработки зависят от расположения и распространённости процесса. Если сформировался отделившийся нежизнеспособный участок кости, в подходящий по состоянию тканей момент может потребоваться секвестрэктомия — его удаление с обработкой очага.
Антибактериальную терапию выбирают по состоянию пациента и предполагаемым возбудителям, а после получения результатов исследования при необходимости корректируют. Препараты сочетают с устранением источника и хирургическим лечением. При сопутствующих заболеваниях их лечение учитывают одновременно, поскольку это влияет на восстановление.
Наблюдение во время восстановления
После вмешательства врачи оценивают боль, температуру, отток из раны, состояние слизистой и способность открывать рот. Анализы и контрольные изображения применяют по показаниям, чтобы оценить динамику костного очага. Сроки восстановления зависят от объёма поражения и операции; уменьшение боли может наступить раньше, чем завершится перестройка кости.
После стихания воспаления проверяют состояние соседних зубов и при необходимости планируют их лечение или восстановление зубного ряда. Если остался дефект кости, дальнейшее восстановление обсуждают с челюстно-лицевым хирургом после оценки заживления.
Особенности хронического процесса
При хроническом воспалении боль может быть непостоянной, а основными признаками становятся свищ или длительная припухлость. Во время обострения отделяемого становится больше и вновь появляются боль и отёк. Хирург определяет, сохраняется ли зубной источник, есть ли секвестр и какие соседние ткани вовлечены.
Удаление секвестра планируют после оценки его границ и окружающей кости. Объём операции различается: небольшая ограниченная зона и распространённое поражение требуют разных подходов. Материал по показаниям направляют на исследование, особенно при нетипичной картине или недостаточном ответе на предыдущее лечение.
Не всякое обнажение челюстной кости означает остеомиелит. Причиной могут быть изменения после лучевого лечения или приёма препаратов, влияющих на костный обмен. Эти сведения помогают выбрать направление обследования и согласовать лечение с врачом, который ведёт основное заболевание.
Если отделяемое вновь появляется после завершения лечения, врач оценивает рану и результаты контрольной визуализации, чтобы найти возможный сохраняющийся очаг. Наблюдение продолжают до заживления тканей и восстановления функции челюсти.
Течение и профилактика
Воспаление может распространяться на мягкие ткани или поддерживаться оставшимся очагом в кости. При хроническом течении возможны свищи и повторные обострения. При нарастании отёка и нарушении открывания рта или глотания хирург оценивает распространение процесса; в стационаре без откладывания обеспечивают отток и контролируют дыхание.
Профилактика одонтогенных форм включает гигиену и своевременное лечение кариеса, болезней пульпы, периодонта и пародонта. После травмы челюсти необходимо полноценное лечение перелома и наблюдение за заживлением. Обо всех препаратах, влияющих на костную ткань, и перенесённой лучевой терапии сообщают врачу при планировании стоматологических вмешательств.
