Что такое флегмона
Флегмона челюстно-лицевой области — разлитое гнойное воспаление клетчатки, расположенной под кожей, между мышцами и фасциями. В отличие от ограниченного абсцесса, воспаление может занимать несколько сообщающихся пространств. В этой области проходят сосуды и нервы, находятся жевательные мышцы, слюнные железы и структуры дна полости рта, поэтому расположение процесса важно для выбора лечения.
Один из частых источников — воспаление зуба или тканей вокруг него. Такой процесс называют одонтогенным. Существуют и другие пути проникновения инфекции, например из повреждённых мягких тканей или соседнего воспалительного очага. При подозрении на флегмону челюстно-лицевой хирург определяет распространённость очага и начинает лечение без откладывания в стационаре, где доступны дренирование и контроль дыхания.
Симптомы
Проявления зависят от того, какие пространства поражены. При поверхностной локализации заметны разлитая припухлость и асимметрия лица, болезненное уплотнение, покраснение и напряжение кожи. Боль может усиливаться при жевании, разговоре и прикосновении. Часто ухудшается самочувствие, повышается температура.
Если процесс расположен глубоко, наружные изменения могут быть менее заметны. Воспаление около жевательных мышц иногда ограничивает открывание рта, а поражение дна полости рта и соседних пространств может затруднять движения языка и глотание. При нарушении глотания или дыхания медицинская команда обеспечивает проходимость дыхательных путей и начинает лечение без промедления в челюстно-лицевом стационаре, где хирург дренирует поражённые пространства.
Боль в зубе бывает первым проявлением, но не всегда сохраняется к моменту обследования. Врач учитывает недавние зубную боль, разрушение коронки, лечение каналов или удаление зуба, а также другие возможные источники инфекции.
Причины и механизм
Распространение зависит от положения корня, толщины костных стенок и связей между клетчаточными пространствами. Поэтому исходный зуб и наиболее заметная припухлость могут находиться не в одной точке. Выраженность процесса зависит также от общего состояния человека и сопутствующих заболеваний.
Локализация и формы
Флегмону описывают по вовлечённым пространствам: например, поднижнечелюстному, подподбородочному, щёчному или глубоким пространствам около жевательных мышц. Несколько областей могут поражаться одновременно. Это описание помогает определить доступ к очагам и оценить функции, которым требуется особое внимание.
Поражение поверхностных тканей чаще видно как припухлость и изменение кожи. При глубокой локализации врач обращает внимание на открывание рта, глотание, движения языка и состояние глотки. Одни симптомы не позволяют самостоятельно определить глубину воспаления, поэтому их сопоставляют с осмотром и, при необходимости, результатами визуализации.
Почему важна глубина поражения
Клетчаточные пространства сообщаются друг с другом вдоль мышц и фасций. При воспалении около нижней челюсти хирург проверяет соседние поднижнечелюстную и подъязычную области, а также функцию языка и глотания. Сведения о расположении предполагаемого причинного зуба помогают ориентироваться, но не заменяют исследования всех вовлечённых участков.
Отёк и плотное воспалительное уплотнение могут существовать одновременно. Врач оценивает их протяжённость в динамике и определяет, где необходима хирургическая обработка. При распространении в глубокие пространства обследование и лечение координируются в условиях стационара.
Как устанавливают диагноз
Челюстно-лицевой хирург выясняет, где и когда появилась боль, как быстро изменились ткани, какие зубы беспокоили и какие вмешательства проводились. Затем оценивает симметрию лица, границы уплотнения, кожу, слизистую, состояние зубов и десны. Проверяют открывание рта и глотание; при необходимости оценивают проходимость дыхательных путей.
Для поиска причинного зуба используют осмотр и рентгенографию. Прицельный снимок показывает область конкретного корня, панорамный — более широкий участок челюстей. При подозрении на глубокий очаг или вовлечение нескольких пространств компьютерная томография помогает определить распространённость воспаления и спланировать хирургический доступ. УЗИ может помочь оценить доступные поверхностные ткани и скопление жидкости.
В стационаре исследуют общий анализ крови и другие показатели воспаления в зависимости от состояния пациента. Материал, полученный во время операции, может быть направлен на определение микроорганизмов и их чувствительности к препаратам. Результаты помогают корректировать лечение, но начало необходимой помощи не откладывают до готовности посева.
С чем различают флегмону
При абсцессе скопление гноя ограничено, тогда как флегмона имеет разлитой характер. Врач также исключает периостит, воспаление лимфатического узла или слюнной железы и другие причины припухлости. Эти состояния могут сочетаться: например, зубной очаг способен сопровождаться воспалением надкостницы и распространением инфекции в мягкие ткани.
Для разграничения важны скорость развития, болезненность, консистенция тканей, состояние слизистой и данные исследований. Отсутствие заметной полости на ощупь не исключает глубокого воспаления. Поэтому окончательную тактику определяют по совокупности признаков, а не по внешнему виду припухлости.
Лечение в стационаре
Основу лечения составляет хирургическая обработка поражённых пространств и создание оттока. Хирург выбирает доступ и объём вмешательства по расположению воспаления; при поражении нескольких областей может потребоваться обработка каждой из них. Дренажи обеспечивают отток отделяемого и позволяют проводить последующую обработку раны.
Одновременно устраняют исходный очаг. При зубном происхождении причинный зуб лечат или удаляют в зависимости от возможности его сохранения и конкретной клинической ситуации. Тактика направлена на прекращение поступления инфекции и улучшение условий для заживления.
В стационаре назначают антибактериальную терапию и другую необходимую поддержку с учётом распространённости воспаления и общего состояния. Выбор препаратов могут изменить после результатов микробиологического исследования и оценки ответа на лечение. Антибиотики дополняют хирургическую обработку и не заменяют её.
Как выбирают обезболивание и доступ
Объём обезболивания зависит от расположения процесса, возможности открыть рот и общего состояния пациента. При обширном поражении хирургическая обработка может проводиться под общим обезболиванием. Перед вмешательством команда оценивает дыхательные пути и выбирает способ, который позволяет безопасно выполнить операцию.
Доступ может проходить через полость рта или снаружи; расположение разреза определяется анатомией и необходимостью опорожнить поражённое пространство. При операции удаляют нежизнеспособные ткани по показаниям и создают условия для оттока. После обработки важно наблюдать не только за раной, но и за источником инфекции.
Контроль после операции
Врачи наблюдают за дыханием и глотанием, температурой, выраженностью отёка и состоянием раны. Перевязки и обработку проводят с частотой, соответствующей течению заболевания. При недостаточном оттоке или сохранении признаков воспаления оценивают необходимость дополнительного обследования и повторной обработки.
По мере улучшения восстанавливаются открывание рта, жевание и обычная активность. После выписки важны уход за раной и контроль в назначенные сроки. Если причинный зуб удалён, дальнейшее восстановление зубного ряда планируют после заживления тканей.
После выписки при повторном увеличении отёка, повышении температуры или ухудшении открывания рта необходим повторный осмотр хирурга. Он проверяет заживление и определяет, достаточно ли оттока и нет ли оставшегося воспалительного очага.
Течение и профилактика
Флегмона способна распространяться между клетчаточными пространствами, поэтому важно определить её границы и источник в начале лечения. После своевременной обработки и устранения источника врачи контролируют состояние в динамике, а продолжительность восстановления зависит от расположения и объёма поражения.
Профилактика одонтогенных форм включает регулярную гигиену, лечение кариеса и воспаления вокруг корней, наблюдение за проблемными частично прорезавшимися зубами. Если появилась нарастающая припухлость вместе с зубной болью, осмотр помогает выявить источник до распространения инфекции. Самостоятельное вскрытие и прогревание припухлости не устраняют инфекционный очаг и травмируют ткани.
